ISCRIZIONE AL CONGRESSO TRAMITE COLLEGAMENTO DIGITALE
Step 1 - Dati Anagrafici
Cognome: (*)
Nome: (*)
Selezionare se Libero Professionista, Dipendente, Convenzionato o Altro: (*)
Libero Professionista
Dipendente
Convenzionato
Altro
Nazione: (*)
ITALIA
AFGANISTAN
ALBANIA
ALGERIA
ANDORRA
ANGOLA
ANTILLE OLANDESI
SAUDI ARABIA - KSA
ARGENTINA
ARMENIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAJAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGIUM
BELIZE
BENIN
BERMUDA
BIELORUSSIA
BIRMANIA
BOLIVIA
BOSNIA HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRAZIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA FASE
BURUNDI
CAMBOGIA
CAMEROON
CANADA
CANARIE
CAPOVERDE
CAROLINE ISLAND
CAYMAN
CIAD
CHILE
POPULAR REPUBLIC OF CHINA
KYPROS
CITTA DEL VATICANO
COLOMBIE
COMORE ISLAND
CONGO
CONGO
COOK
NORD KOREA
SOUTH KOREA
COTE D'IVOIRE
COSTARICA
CROATIA
CUBA
DENMARK
DUBAI
ECUADOR
EGYPT
EL SALVADOR
UNITED ARAB EMIRATES
ESTONIA
ETIOPIA
FALKLAND
FIJI
PHILIPPINE
FINLAND
TAI WAN
FRANCE
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GERMANY
GHANA
GIAMAICA
JAPAN
GIBRALTAR
JORDAN
UNITED KINGDOM
GREECE
GRENADA
GROENLANDIA
GUADALUPA
GUATEMALA
GUERNSEY
GUYANA
FRENCH GUYANA
HAITI
HONDURAS
HONG KONG
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRAK
IRELAND
ISLAND
BRITISH VIRGIN ISLANDS
ISRAEL
ITALY
JERSEY
JUGOSLAVIJA
KENYA
KOSOVO
KSA
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LATVIA
LEBANON
LIBERIA
LIBIYA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LEZEBUURG
MACEDONIA
MADAGASCAR
MALGASCIA
MALAWI
MALDIVE ISOLE
MALAYSIA
MALI
MALTA
MAROC
MARTINICA
MAURITANIYA
MAURITIUS
MEXICO
MONACO
MONGOLIA
MOZAMBICO
MYANMAR
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
UNDEFINED COUNTRY
NORFOLK ISLAND
NORWAY
NEW CALEDONIA
NEW ZELAND
NEW EBRIDI VANUATU
THE NETHERLANDS
OMAN
PAKISTAN
PALESTINA TERRITORI AUTONOMI
PANAMA
PAPUA
PARAGUAY
PERU
POLAND
PORTUGAL
PORTORICO
QATAR
UNITED KINGDOM
CZECH REPUBLIC
EMPIRE CENTRAFRICAIN
DEMOCRATIC REPUBLIC OF CONGO
REPUBBLICA DI S. MARINO
REPUBBLICA DOMENICANA
REUNION ISLAND
ROMANIA
RUSSIAN FEDERATION
RWANDA
SAINT VINCENT
SAINT LUCIA
SANTO DOMINGO
SCOTLAND
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPORE
SYRIA
SLOVAKIA
SLOVENIA
SOMALIA
SPAIN
SRI LANKA
UNITED STATES OF AMERICA
SOUTH AFRICA
SUDAN
SURINAME
SWEDEN
SWITZERLAND
SWAZILAND
TAHITI POLINESIA FRANCESE
TAIWAN
TANZANIA
THAILAND
TOBAGO
TOGO
TONGA
TRINIDAD
TUNIS
TURKEY
UKRAINE
UGANDA
HUNGARY
URUGUAY
VENEZUELA
VIET-NAM
YMAN
YEMEN
ZAMBIA
ZIMBABWE
Domicilio Fiscale/ Residenza: (*)
Cap: (*)
Località: (*)
Provincia: (*)
Selezionare Provincia
AGRIGENTO (AG )
ALESSANDRIA (AL )
ANCONA (AN )
AOSTA (AO )
AREZZO (AR )
ASCOLI PICENO (AP )
ASTI (AT )
AVELLINO (AV )
BARI (BA )
BARLETTA ANDRIA TRANI (BT )
BELLUNO (BL )
BENEVENTO (BN )
BERGAMO (BG )
BIELLA (BI )
BOLOGNA (BO )
BOLZANO (BZ )
BRESCIA (BS )
BRINDISI (BR )
CAGLIARI (CA )
CALTANISSETTA (CL )
CAMPOBASSO (CB )
CARBONIA IGLESIAS (CI )
CASERTA (CE )
CATANIA (CT )
CATANZARO (CZ )
CHIETI (CH )
COMO (CO )
COSENZA (CS )
CREMONA (CR )
CROTONE (KR )
CUNEO (CN )
ENNA (EN )
FERMO (FM )
FERRARA (FE )
FIRENZE (FI )
FOGGIA (FG )
FORLÌ - CESENA (FC )
FORLI' (FO )
FROSINONE (FR )
GENOVA (GE )
GORIZIA (GO )
GROSSETO (GR )
IMPERIA (IM )
ISERNIA (IS )
L'AQUILA (AQ )
LA SPEZIA (SP )
LATINA (LT )
LECCE (LE )
LECCO (LC )
LIVORNO (LI )
LODI (LO )
LUCCA (LU )
MACERATA (MC )
MANTOVA (MN )
MASSA CARRARA (MS )
MATERA (MT )
MEDIO CAMPIDANO (VS )
MESSINA (ME )
MILANO (MI )
MODENA (MO )
MONZA E BRIANZA (MB )
NAPOLI (NA )
NOVARA (NO )
NUORO (NU )
OGLIASTRA (OG )
OLBIA - TEMPIO PAUSANIA (OT )
ORISTANO (OR )
PADOVA (PD )
PALERMO (PA )
PARMA (PR )
PAVIA (PV )
PERUGIA (PG )
PESARO (PS )
PESARO E URBINO (PU )
PESCARA (PE )
PIACENZA (PC )
PISA (PI )
PISTOIA (PT )
PORDENONE (PN )
POTENZA (PZ )
PRATO (PO )
RAGUSA (RG )
RAVENNA (RA )
REGGIO CALABRIA (RC )
REGGIO EMILIA (RE )
RIETI (RI )
RIMINI (RN )
ROMA (RM )
ROVIGO (RO )
SALERNO (SA )
SASSARI (SS )
SAVONA (SV )
SIENA (SI )
SIRACUSA (SR )
SONDRIO (SO )
TARANTO (TA )
TERAMO (TE )
TERNI (TR )
TORINO (TO )
TRAPANI (TP )
TRENTO (TN )
TREVISO (TV )
TRIESTE (TS )
UDINE (UD )
VARESE (VA )
VENEZIA (VE )
VERBANO - CUSIO - OSSOLA (VB )
VERCELLI (VC )
VERONA (VR )
VIBO VALENTIA (VV )
VICENZA (VI )
VITERBO (VT )
Telefono: (*)
Email: (*)
Codice Fiscale: (*)
Partita Iva:
DICHIARO DI EFFETTUARE IN DATA ODIERNA UN BONIFICO SUL CONTO CORRENTE SOI:
BANCA UNICREDIT - Ag. XXI Aprile - Roma
IT 16 A 02008 05119 000102264203
swift code UNCRITM1B78
Intestato a Società Oftalmologica Italiana
NB: inviare copia del Bonifico a segreteria@sedesoi.com
INTESTAZIONE FATTURA
Preferenza di Ricezione Fattura Elettronica
CODICE SDI
PEC
NON SONO IN POSSESSO DI P. IVA - Inviare Copia della fattura all' indirizzo e-mail indicato di seguito
Sono in regime forfettario ex legge 145/2018. Inviare copia della fattura all' indirizzo e-mail indicato di seguito
Codice SDI:
Indirizzo PEC:
E-mail per invio copia Fattura::
Intestare la fattura con i dati di registrazione al Congresso?
INTESTAZIONE FATTURA
Ragione Sociale: (*)
Sede Legale: (*)
Cap: (*)
Località: (*)
Provincia: (*)
Parita IVA: (*)
Telefono:
Persona di Riferimento:
Ai sensi dell’art. 23 Dlgs 196/03 e del Regolamento UE 2016/679 – “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” – la Congressi Medici Oculisti Srl (da ora in poi CMO) rende noto ai partecipanti - che: I dati relativi al Convegno vengono raccolti e conservati per 3 anni dalla stessa CMO per le seguenti finalità strettamente correlate alla partecipazione al Convegno stesso. 1) In particolare ai fini di a) ammissione al Convegno e gestione del materiale informativo oggetto dell’attività Congressuale (Curricula dei relatori, Abstract dei lavori dei singoli relatori e loro immagine); b) gestione degli ECM riconosciuti al convegno; c) tenuta delle registrazioni contabili fiscali obbligatorie per legge; d) invio di materiale informativo per eventuali futuri convegni organizzati da CMO. 2) I dati non verranno trasferiti fuori dall’UE e verranno trattati con le seguenti modalità: raccolta di dati presso i partecipanti e relatori al Convegno; registrazione ed elaborazione su supporto cartaceo; registrazione ed elaborazione su supporto magnetico; organizzazione degli archivi in forma elettronica automatizzata e non automatizzata; per le finalità di cui al punto 1. 3) I dati, qualora ciò sia strumentale al perseguimento delle finalità indicate al punto 1) lettera a), potranno essere diffusi mediante il sito internet di CMO. In relazione ai trattamenti dei propri dati personali CMO si specifica che: 4) L’art. 7 e 13 Dlgs 196/03 nonché l’art 13 del Regolamento UE 2016/679 prevedono il diritto dell’Associato di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati e di proporre reclamo a un’autorità di controllo; 5) Il Responsabile per la protezione dei dati, noto con l’acronimo DPO, è contattabile: - a mezzo e-mail - al seguente account di posta elettronica: responsabileprotezionedati@cmocongressi.it; oppure - a mezzo posta ordinaria al seguente indirizzo: Responsabile della Protezione dei dati c/o CONGRESSI MEDICI OCULISTI, Via dei Mille, 35 – 00185 Roma. 6) I dati richiesti all’iscritto e al relatore al Convegno, nonché il fatto stesso della Sua partecipazione, sono strettamente funzionali all’instaurazione del rapporto e prosecuzione per il tempo del Convegno. Per questo motivo il trattamento dei dati che l’iscritto ovvero il relatore fornisce per il perseguimento da parte di CMO delle finalità dì cui al punto 1 lettere a), b), c) non necessita del consenso, e un eventuale rifiuto a conferire i detti dati al perseguimento delle indicate finalità, avrà come conseguenza l’impossibilità di partecipare al convegno. Desideriamo inoltre informarla che il Regolamento europeo le riconosce alcuni diritti, tra cui il diritto di accesso e di rettifica, o di cancellazione o di limitazione o di opposizione al trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati, se ed in quanto applicabili (articoli da 15 a 22 del Regolamento UE n. 679 del 2016). Può inoltre proporre reclamo all’autorità di controllo, secondo le procedure previste dalla normativa vigente. Acconsento con la presente sottoscrizione alle finalità di cui al punto 1) lettera d)
Consento
Non Consento
PROCEDI